国家医保局：监管风暴来袭，高值耗材仍为重点
5月起，医保飞检将发生重大改变。
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新飞检管理办法5月1日实施
2023年，“强化医保监管”依旧是全国医疗保障系统的重点工作。
今年3月，国家医保局官网发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《办法》），并将于今年5月1日正式实行。
《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。
根据国家医保局发布《2022年医疗保障事业发展统计快报》，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。
2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。
作为医保监管最重要的举措之一，有关飞检管理办法的修订更新自然受到了业界的广泛关注。
相较2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，新《办法》拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。具体包括：年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。
其中“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”这一启动情形属于适应时代发展进行的调整，同时，还在智能监控方面，增加了大数据筛查的形式，这意味着未来医保监管的死角将越来越小。
值得注意的是，新《办法》提出，组织飞行检查的医疗保障行政部门应当将飞行检查结果纳入对被检地医疗保障行政部门工作的综合评价体系，并对飞行检查结果处理情况进行督导，适时组织力量开展飞行检查“回头看”。
2023年1月12日全国医疗保障工作会议明确指出，今年将持续加大基金监管力度。伴随着新《办法》落地施行，医保飞检将更具广度和深度，医疗机构需要抛弃侥幸心理，用严肃的态度去面对它。
02
医保监管风暴来袭，高值耗材仍为重点
国家医保局成立以来，飞检一直是医保基金监管的一种重要手段。
去年7月，国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》）并明确指出，医保飞检的重点为血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。
针对定点医疗机构检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
今年1月，国家医保局发布2023年第一期曝光典型案件，多家医院的上述违规行为被揪出。
例如，2020年，黑龙江省哈尔滨市医疗保障局收到举报线索，反映黑龙江辅仁医院有限公司（现名：宾县辅仁医院有限公司）涉嫌欺诈骗取医保基金。经查，该院存在收取床旁血糖同时收取末梢采血、串换项目收取频谱心电图等16项违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金4684083.92元（其中，认定欺诈骗取医保基金89584.60元）。
新《办法》依然将“举报线索”列为飞检启动的情形之一。据国家医保局数据，目前全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。
去年11月，国家医保局印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，这对于欺诈骗保行为起到了极强的震慑效果。
除了“举报线索”这种传统方式，未来的医保监管正在朝着数字化、智能化方向发展。
《“十四五”全民医疗保障规划》提出建设智慧医保，要做到“医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”
在第一期曝光典型案件中，智能监控成效已经得到了体现。2022年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。
近年来，伴随着医保推进，医疗机构“明目张胆”的欺诈骗保行为得到了遏制。但在这个过程中，骗保手段也朝着隐蔽化发展，查处难度也随之增大。
在2022年的医保飞检行动中，国家要求结合检查重点，飞检提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。每个飞检组中包含约7名由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。
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